ficha de inscripcion del club deportivo

CLUB DEPORTIVO GRUPO COLABORATIVO 08

35317

RECONOCIMIENTO DEPORTIVO 569 DE 2010

FORMATO DE MATRICULA

Nº DE MATRICULA: _________________________________

FECHA DE MATRICULA: ______________________________

NOMBRE COMPLETO: ________________________________

APELLIDOS COMPLETOS: _____________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________

DIRECCION: _________________________________________

BARRIO: _____________________________________________

TELEFONOS: __________________    __________________

EPS: ____________________________

GRUPO SANGUINEO: ________________

T.I:_______      C.C: _______     REGISTRO CIVIL: ______

Nº DE DOCUMENTO: ________________________________

COLEGIO: _________________________________________

GRADO: _____________

ACUDIENTES:

PADRE: __________________________________________

CELULAR: ___________________________________

OCUPACION: _________________________________

Nº DE LA EMPRESA: __________________________

MADRE: ________________________________________

CELULAR: _______________________________________

OCUPACION: ____________________________________

Nº DE LA EMPRESA: ________________________

OTRO: __________________________________________

Nº CELULAR: ________________________________

E-MAIL: _________________________________________

___________________                           ______________________

FIRMA DEL ALUMNO                              FIRMA DEL ACUDIENTE

“COMPLEMENTANDO A TRAVEZ DEL DEPORTE LA EDUCACION DEL NIÑO”